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Occhio secco

Cos'è - Il film lacrimale - Le lacrime - Le cause dell'occhio secco - I sintomi e i segni - Fattori di rischio - Osmolarità e infiammazione della superficie oculare - Diagnosi - Terapia - I Test qualitativi

Cos'è

La sindrome da occhio secco, nota anche come “dry eye” o, con termine tecnico, “cheratocongiuntivite secca” è una patologia multifattoriale che colpisce il film lacrimale e la superficie oculare e che determina sintomi di discomfort, disturbi visivi, instabilità del film lacrimale con potenziale danno alla superficie oculare. È accompagnata da una accresciuta osmolarità del film lacrimale e da infiammazione della superficie oculare.

 

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Il film lacrimale

Il film lacrimale è una pellicola che ricopre la superficie corneo-congiuntivale e costituisce l'interfaccia tra l’occhio e l’ambiente esterno.
È costituito da tre strati: lipidico, acquoso e mucoso.

  • Lo strato lipidico è il più esterno ed ha uno spessore sottilissimo (500 Angstroms). È composto da sostanze grasse, prodotte da particolari ghiandole sebacee: le ghiandole di Meibonio, che si trovano nei bordi palpebrali, e le ghiandole di Zeis, che sboccano nei follicoli piliferi delle ciglia. Lo strato lipidico ha la funzione di impedire l'evaporazione dell'acqua presente nel film lacrimale.
  • Lo strato acquoso è intermedio ed è il più spesso (più del 90% del totale). È costituito principalmente da acqua, in cui sono presenti sostanze nutritive e di difesa. È prodotto dalle ghiandole lacrimali, situate sulla parete laterale della cavità orbitaria e nella congiuntiva. 
  • Lo strato mucoso è il più interno ed è costituito da mucina, prodotta dalle cellule caliciformi della congiuntiva. È fornito di microvilli e serve a far aderire alla cornea la componente acquosa del film lacrimale creando una superficie “idrofila”, poiché la superficie della cornea è per sua natura “idrofoba”, cioè respinge l’acqua.

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Le lacrime

Le lacrime sono tra i costituenti del film lacrimale e contengono prevalentemente acqua, ma anche elettroliti, proteine, grassi e un importante enzima antibatterico, il lisozima.
Sono prodotte dalle ghiandole lacrimali, principali ed accessorie, che riversano il loro secreto all'interno del sacco congiuntivale. Vengono distribuite sulla superficie oculare attraverso gli ammiccamenti (chiusure ritmiche delle palpebre) e tendono a raccogliersi sul margine della palpebra inferiore, dove si forma un piccolo lago lacrimale. Lo scarico di questo lago lacrimale è costituito dai puntini lacrimali, che raccogliendo il liquido con un effetto pompa, lo fanno confluire attraverso il canale naso-lacrimale, dapprima nel sacco lacrimale e poi all’interno del naso nelle fosse nasali posteriori.
Esistono due tipi di produzione di lacrime:

  • Basale, che è continua e costante.
  • Riflessa, che è indotta da stimoli ambientali ed interni (ad es.: un corpo estraneo all’interno del sacco congiuntivale oppure una condizione psicologica che determina il pianto).

Il fluido lacrimale ha numerose funzioni:

  • Lubrifica l'occhio, creando sulla cornea una superficie liscia su cui possono scorrere agevolmente le palpebre.
  • Nutre la cornea, che essendo priva di vasi sanguigni (avascolare) riceve sostanze nutritive ed ossigeno proprio attraverso il fluido lacrimale.
  • Protegge l’occhio, asportando tutte le sostanze di rifiuto e non permettendo l'attecchimento di germi.

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Le cause dell'occhio secco

Le cause dell’occhio secco
In base alle cause è possibile distinguere due forme principali di occhio secco:

  1. Occhio secco da iposecrezione
  2. Occhio secco da eccesso di evaporazione.

Tra le forme da iposecrezione, in cui si ha un ridotto funzionamento delle ghiandole lacrimali, rientrano le sindromi da occhio secco correlate a patologie autoimmuni, quali innanzitutto la sindrome di Sjögren, ma anche l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la poliartrite nodosa, la granulomatosi di Wegener, la sclerosi sistemica, la sclerodermia ed altre malattie del tessuto connettivo.
Ci sono poi le forme di dry eye iposecretivo “non Sjögren”, la più importante delle quali è quella correlata all’invecchiamento. Tra le altre forme possono essere menzionate le sindromi determinate da compromissione neurologica (sindrome di Riley-Day), da distruzione del tessuto lacrimale a causa di neoplasie o processi infiammatori, da assenza della ghiandola lacrimale, da ostruzione dei dotti lacrimali (pemfigo, tracoma).
Le forme di dry eye da eccesso di evaporazione possono essere classificate in base alle condizioni che le determinano in:

1. Intrinseche:

  • Insufficiente produzione dello strato lipidico per disfunzione delle ghiandole di Meibomio.
  • Difetti nella redistribuzione del film lacrimale sulla superficie oculare per anomalie palpebrali ed orbitarie.
  • Inefficiente ammiccamento.

2. Estrinseche

  • Deficit di vitamina A.
  • Utilizzo di farmaci topici con conservanti.
  • Utilizzo di lenti a contatto.
  • Patologie oculari, quali l’allergia, la blefarite, la congiuntivite.

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I sintomi e i segni

I pazienti affetti da occhio secco possono presentare una grande varietà di sintomi:

  • bruciore
  • sensazione di corpo estraneo
  • difficoltà di apertura delle palpebre, specie al risveglio
  • visione offuscata
  • fotofobia (fastidio per la luce).
  • dolore (nei casi più gravi).

Tali sintomi sono spesso accompagnati da segni clinici quali:

  • arrossamento
  • ipersecrezione mucosa
  • sofferenza dell’epitelio corneo-congiuntivale.

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Fattori di rischio

  • Invecchiamento: può essere causa di una progressiva atrofizzazione delle ghiandole lacrimali.
  • Sesso: le donne fra i 40 e i 60 anni sono maggiormente colpite dal dry eye, probabilmente a causa dei nuovi equilibri ormonali successivi alla menopausa.
  • Farmaci: ormoni, immunosoppressori, antipertensivi, antistaminici, antidepressivi ed altri.
  • Fattori climatico-ambientali: aria condizionata, clima secco, fumo di sigaretta, vento, smog.
  • Uso prolungato del computer e della televisione.
  • Deficit nutrizionali: insufficiente apporto di vitamina A.
  • Uso di lenti a contatto. A questo proposito è stato accertato che l’utilizzo di tutti i tipi di lenti a contatto determina delle alterazioni della superficie oculare e del film lacrimale. L’entità di questi effetti varia in relazione al materiale della lente, alle modalità di utilizzo e alle caratteristiche di chi le indossa. Le lenti in silicone idrogel determinano in genere minori effetti dannosi. Il rischio di infezioni ed infiammazioni corneali rimane tuttavia elevato, soprattutto nel caso di ricorrente utilizzo notturno delle lenti. Nel caso di prevalente uso diurno i danni alla superficie oculare possono derivare anche dall’utilizzo di alcune soluzioni per la pulizia quotidiana delle lenti, a cui l’occhio può essere o diventare particolarmente sensibile.

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Osmolarità e infiammazione della superficie oculare

Una caratteristica molto importante del film lacrimale è l’osmolarità, che chimicamente è la concentrazione di osmoli cioè il numero di particelle che contribuiscono alla pressione osmotica del film lacrimale. Recenti studi hanno dimostrato che un aumento di osmolarità del film lacrimale (iperosmolarità) è tra le principali cause dell’infiammazione della superficie oculare e di una serie di danni correlati:

  • Effetti deleteri sulla composizione e sul funzionamento della mucina lacrimale.
  • Alterazione degli impulsi sensoriali importanti nel normale ricambio cellulare.
  • Disfunzioni dello strato lipidico che determinano:
    • un aumento della perdita lacrimale evaporativa
    • instabilità del film lacrimale.

I valori dell’osmolarità risultano più elevati negli individui che indossano le lenti a contatto ed ancor più alti nei soggetti che sviluppano intolleranza verso questo tipo di lenti.

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Diagnosi

Diversi studi dimostrano che la sindrome da occhio secco è molto frequente, essendo riportata dall’11 al 17% della popolazione generale e fino al 29% dei pazienti che si presentano ad una visita oculistica. Il 65-89% dei pazienti presenta un occhio secco di grado lieve, il 12- 33% di grado moderato ed circa il 2% è di grave entità.
La diagnosi di questa patologia può essere effettuata ricorrendo a numerosi test, alcuni dei quali servono a diagnosticare le alterazioni qualitative del film lacrimale (come il test di rottura del film lacrimale), mentre altri misurano i deficit quantitativi della lacrimazione (come i test di Schirmer e di Jones).
Negli ultimi anni sono state introdotte anche nuove metodiche per diagnosticare gli incrementi di osmolarità.
Eccoli in dettaglio i principali test:

1) Test di Schirmer I misura la somma delle secrezioni lacrimali basale e riflessa. Viene eseguito in ambiente poco illuminato, apponendo una striscia di carta bibula nel fornice inferiore (il punto in cui la congiuntiva che riveste la palpebra torna indietro per ricoprire la parte anteriore del bulbo) al canto esterno e misurandone l’impregnazione dopo 5 minuti.

2) Test di Felcizzazione (Ferning test) serve a valutare le condizioni della mucosa lacrimale ed indirettamente fornisce indicazioni sull’osmolarità e stabilità delle lacrime. Il test si basa su una caratteristica comune a tutte le secrezioni mucose: la loro capacità di cristallizzare in forma di felci, quando vengono essiccate per evaporazione. Il prelievo delle lacrime viene effettuato, senza anestesia, in maniera atraumatica attraverso una micropipetta. Il materiale ottenuto viene disposto su un vetrino, lasciato essiccare a temperatura ambiente ed osservato al microscopio a contrasto di fase. In base alla valutazione al microscopio si distinguono quattro tipi di ramificazione. I tipi I e II indicano una buona efficienza del muco e del film lacrimale.

3) B.U.T. (Break Up Time, tempo di rottura del film lacrimale) serve a misurare la stabilità del film lacrimale. Viene effettuato osservando alla lampada a fessura con il filtro blu cobalto la superficie oculare, dopo aver istillato alcune gocce di fluoresceina. Nel corso del test il soggetto esaminato deve evitare di ammiccare e tenere gli occhi aperti e fissi davanti a sé. Viene, quindi, misurato il tempo che intercorre tra l’ultimo ammiccamento e la formazione di piccole aree asciutte (che appariranno più scure) sulla superficie corneale, computando la media di 3 successive determinazioni.

4) Colorazione vitale si basa sull’istillazione di un colorante per evidenziare le cellule danneggiate o con scarsa vitalità dell’epitelio congiuntivale. Oggi si usa prevalentemente il colorante vitale Verde di Lissamina in sostituzione del Rosa Bengala, in quanto maggiormente tollerato dai pazienti.

5) Misurazione dell’osmolarità: numerosi studi hanno dimostrato che la misura dell’osmolarità lacrimale ha sensibilità (90%) e specificità (95%) superiore ad altri test nella diagnosi dell’occhio secco. Tuttavia fino a poco tempo fa la misura dell’iperosmolarità è stata limitata ai centri universitari, per via dei costi delle apparecchiature utilizzate, della necessità di ampi campioni lacrimali e della mancanza di personale specializzato. Recentemente è stato messo a punto un test per la diagnosi dell’iperosmolarità lacrimale, che utilizza una nuova tecnologia computerizzata "lab on a chip", attualmente in fase di sperimentazione. Questa tecnologia consente di utilizzare campioni lacrimali molto piccoli (10 nanolitri), di ottenere una rapida lettura e risultati riproducibili.

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Terapia

La maggior parte delle forme di occhio secco tende a diventare cronica e ricorrente. La terapia, quindi, deve essere mirata non solo a risolvere, ove possibile, la causa scatenante della patologia, ma anche a ridurre il discomfort che questa condizione determina e a migliorare la qualità di vita del paziente.
Normalmente si pratica una terapia sintomatica che prevede la somministrazione di colliri o gel a base di sostanze sostitutive delle lacrime.
È assolutamente sconsigliata l’autoprescrizione di colliri a base di lacrime artificiali, mentre si raccomanda di sottoporsi ad una visita da parte dell'oculista per un preciso inquadramento diagnostico e per la prescrizione della terapia più opportuna.
Bisogna tra l’altro sottolineare che l’uso protratto di colliri, specie se contenenti conservanti, può diventare causa di ulteriori danni alla superficie oculare.

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I test qualitativi

Per valutare la compromissione dello stato di benessere dei pazienti affetti da occhio secco vengono spesso utilizzati dei questionari, appositamente studiati e validati

1) il National Eye Institute Visual Function Quality-25 (NEI VFQ-25) non è specifico per una singola patologia, ma è in grado di misurare l’impatto dei disturbi oculari sulla qualità della vita.
2) l’Ocular Surface Disease Index (OSDI) valuta i sintomi in relazione al grado di compromissione della superficie oculare,
3) l’Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL) misura la gravità dell’impatto dell’occhio secco sulla vita quotidiana.
4) il Dry Eye Questionnaire-2001 (DEQ 2001) misura la prevalenza, frequenza ed intensità giornaliera dei comuni sintomi della superficie oculare; valuta inoltre i fattori ambientali che possono produrre i sintomi di irritazione oculare, l’uso del computer, l’uso di lenti a contatto, l’uso di farmaci sistemici ed oculari, comprese le lacrime artificiali.
5) il Time Trade-Off (TTO) si basa su un ipotetico baratto degli anni di vita con la libertà dai sintomi di discomfort originati dall’occhio secco.

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